episio: necesaria en algun caso?

¿Episiotomías o desgarros?

Jesús Sanz Sánchez
Publicado en la Revista Ob Stare
http://www.obstare.com/

Realmente, ¿tenemos que elegir entre una de estas posibilidades? ¿Es éste un planteamiento correcto? ¿Cuándo y por qué se empezaron a realizar las episiotomías? ¿Qué se sabe hoy día de las episiotomías y los desgarros? ¿Sirve para algo la episiotomía? ¿Qué repercusión tiene sobre la mujer y el bebé? ¿Tan malos son los desgarros? ¿De qué tipo son? ¿Se puede abandonar la práctica de la episiotomía? ¿Se pueden prevenir los desgarros perineales?

Éstas y otras muchas más preguntas nos planteamos los/as profesionales y las mujeres al hablar o pensar en la episiotomía y en el desgarro. Existe numerosa bibliografía sobre el tema, lo que nos permite realizar un profundo análisis de la situación. Es lo que intentaré llevar a cabo en este trabajo.

Durante siglos se ha mantenido que la episiotomía tenía una serie de beneficios para la mujer y el bebé. Ya en 1740, Ould mencionaba la episiotomía y alababa su capacidad para prevenir desgarros de tercer grado.

Algunos de los posibles beneficios que se le achacan a la episiotomía son:

• Es más fácil de reparar que un desgarro, al tratarse de una incisión limpia y recta, al tiempo que cura mejor⁷ (Cunninghan et al 1989).
  
  
• Reduce el índice de los desgarros de 3º grado^1,8.
  
  
• Protege la función del suelo pélvico y el periné, al tiempo que previene de posibles secuelas⁶, tales como incontinencia rectal y urinaria, rectocistocele y prolapso uterino.
  
  
• Acorta el segundo período del parto.
  
  
• Previene la asfixia fetal y el consiguiente sufrimiento fetal.
  
  
• Previene la hemorragia cerebral fetal.
  
  
• Previene la parálisis cerebral fetal.
  
  
• Previene el traumatismo craneal fetal.

Pero, ¿qué hay de verdad en todos estos posibles beneficios?

A la hora de investigar sobre estos posibles beneficios nos encontramos con algunas revisiones, como la de Woolley ⁹, quien realiza un análisis en profundidad de todos los trabajos existentes al respecto entre los años 1980 y 1994. Referente a la prevención de los desgarros de 3º y 4º grado, este investigador encontró que la episiotomía incrementa el riesgo de daño al esfínter anal, relacionado con la episiotomía central, no encontrando una relación con la episiotomía lateral, aunque sí en la profundidad de la episiotomía con respecto a un desgarro. 

En cuanto a la comparación entre episiotomía y desgarro, reseña los siguientes aspectos:

• La episiotomía causa más dolor que un desgarro en el momento del parto.
  
  
• En los días siguientes, la episiotomía es más dolorosa que un desgarro.
  

• La episiotomía no es menos dolorosa a lo largo del tiempo (3 semanas o más).
  
  
• Con los desgarros, el inicio de las relaciones sexuales se produce antes que con una episiotomía.
  
  
• La episiotomía lateral está asociada con más problemas de salud a corto y largo plazo que los desgarros.
  
  
• La episiotomía no es más fácil de reparar que un desgarro, además de necesitar más material en su sutura.
  
  
• No se encontró relación con la dispaurenia.

Estos resultados son independientes de que se realice un uso restrictivo o liberal de la episiotomía.

Resumiendo, para Woolley la realización de una episiotomía no ha demostrado tener ventajas respecto del desgarro espontáneo, y su uso indiscriminado incrementa el daño perineal y, consecuentemente, la morbilidad de la mujer. Y, aunque la episiotomía reduce el riesgo de los desgarros anteriores, lo hace a expensas de una elevadísima morbilidad debido al daño posterior que origina. Afirma que no hay evidencia de que la episiotomía reduzca la incontinencia urinaria posparto ni a corto ni a largo plazo, al tiempo que tampoco presenta ninguna protección hacia el suelo pélvico. En su revisión tampoco encontró evidencia que apoyase la afirmación de que la episiotomía protege a los/as niños/as de bajo peso contra la hemorragia intracraneal o la anoxia fetal. De la misma manera no halló una clara evidencia en la reducción del segundo período del parto, y menos aún dio con alguna investigación que apoyara la utilidad de la episiotomía en el sufrimiento fetal o en la distocia de hombros. Por otro lado, observó que se produce un aumento sustancial de pérdida de sangre con la episiotomía y que la morbilidad a largo plazo del daño del esfínter anal provocado por una episiotomía (sobre todo central) es superior al causado por un desgarro espontáneo. Para Woolley está claro que el grado de riesgo que acompaña la realización de una episiotomía es mayor que sus beneficios, y no se justifica su acción.

Una revisión más reciente de Renfrew MJ et al¹⁰ (1998) concluye con la importancia del uso restrictivo de la episiotomía. Handavl y Harris¹¹ (1996) en una revisión sobre las conductas obstétricas para prevenir la incontinencia y los prolapsos de los órganos pélvicos, encontraron que el daño del suelo pélvico se puede reducir disminuyendo la cantidad de fórceps y episiotomías. Otra revisión importante es la realizada por Henci Goer¹² (Obstetric Myths Versus Research Realities, 1995): concluyó que tanto la posición de litotomía (que aún hoy día se sigue adoptando en la mayoría de los hospitales españoles) como la anestesia epidural incrementaban la necesidad de una episiotomía, además de potenciar la instrumentalización de los partos.

Carroli G, Belizar J, Stamp G,¹³ en su revisión de la Cochrane “Práctica de la episiotomía en el parto”, analizan seis estudios del tipo aleatorio controlado a través de los cuales llegaron a la conclusión de que existe evidencia suficiente para apoyar el uso restrictivo de la episiotomía, aunque plantean la necesidad de realizar más investigaciones sobre cuándo realmente está indicada una episiotomía, ya que no hay claras evidencias para definir su utilización. 

Veamos algunos interesantes trabajos aparecidos en los últimos años respecto de la utilización de la episiotomía:

* Aikins Murphy P, Feinland JB¹⁴, analizaron 1068 partos en casa; encontraron que el 69,6% de las mujeres mantuvieron su periné intacto, al 1,4% se le realizó una episiotomía, el 28,9% sufrió un desgarro de 1º ó 2º grado y el 0,7%, desgarros de 3º ó 4º grado. A la vista de estos resultados podemos pensar que es posible conseguir un alto grado de perinés intactos con tasas de episiotomías muy bajas para mujeres seleccionadas, como es el caso de aquellas mujeres que pueden optar por un parto en casa.

* Persson J, Wolner-Hanssen P, Rydhstroen H¹⁵ realizaron una revisión de todas las mujeres intervenidas durante 1987-1996 de incontinencia urinaria en Suecia y encontraron que la episiotomía estaba asociada negativamente con la incontinencia.

* Angioli et al,¹⁶ trabajaron con 50.210 mujeres durante siete años y concluyeron que la  episiotomía, y sobre todo la central, estaba asociada a desgarros de 3º y 4º grado; también esta situación estaba relacionada con factores como edad materna, primiparid

Wood J, et al,¹⁷

* Hueston MD¹⁸ realizó una investigación retrospectiva de 8.647 partos entre 1991-92 en cinco centros. Observó que la episiotomía estaba asociada a un mayor número de desgarros perineales y un incremento de la estancia en el hospital.

Debido a su implicación en la incontinencia anal, se han llevado a cabo numerosos estudios en los que se ha analizado la relación entre ésta y la episiotomía central. Signorello LB et al¹⁹ en un estudio cohorte retrospectivo, llega a la conclusión de que la episiotomía central no protege el periné y/o el esfínter anal, sino que, por el contrario, puede dañarlos; se trata éste de un resultado independiente de edad materna, peso del bebé, partos instrumentales y/o complicaciones del parto. Al mismo tiempo, deduce que las mujeres con desgarros espontáneos tienen menos posibilidades de desarrollar una incontinencia rectal durante el posparto.

Uno de los supuestos beneficios defendidos durante años en torno a la episiotomía era la protección frente a las hemorragias cerebrales en los prematuros. Tanto Lobb²⁰ como The TG²¹ llegaron a la conclusión de que no existía tal beneficio, a partir de lo cual dedujeron que la utilización de la episiotomía no presentaba ninguna ventaja.

A la luz de todo lo visto hasta ahora, parece difícil aceptar siquiera uno de los posibles  beneficios de la episiotomía; es más, se han confirmado todos los posibles riesgos de ella anunciados en un principio. Es decir, para prevenir un desgarro anterior, se opta por una episiotomía profunda (que resultará de 2º grado), y esta dudosa recomendación provoca la aparición de los riesgos asociados a la episiotomía, como:

•     aumento de la pérdida de sangre,

•     aumento de los desgarros de 3º y 4º grado,

•     mayor molestia para la mujer, mayor morbilidad y

•     mayor posibilidad de desarrollar una incontinencia rectal.

A partir de estos datos resulta difícil encontrar indicaciones para realizar una episiotomía, por lo que se debería considerar su utilización para casos en los que realmente resultara absolutamente necesaria; un dato curioso y en el que todos/as nos deberíamos fijar: la tasa total de episiotomías en Suecia está establecida en torno al 5% Por ello, resulta necesario tomar esta línea de investigación para esclarecer y establecer cuales serían las indicaciones específicas y exactas para realizar una episiotomía, si es que científicamente existen.

La episiotomía es una de las intervenciones médicas introducidas en la asistencia sin una base científica que la respalde; casualmente, su introducción en la asistencia en 1741 por parte de Ould¹³ supuso la integración del hombre en la atención del proceso del parto, que hasta esa fecha había sido territorio de mujeres. Con la conversión del parto en un acto quirúrgico, este proceso fisiológico natural y vital para la vida de las mujeres se transformó en un acto médico no exento de peligros. Para muchas mujeres una episiotomía significa una mutilación, algo innecesario que se le practica sin su consentimiento y que le genera una serie de riesgos y complicaciones que afectan de forma importante el desarrollo de su vida²². 

La pregunta que nos planteamos al reflexionar sobre la situación actual es obvia: ¿por qué no se abandona esta práctica?, o ¿por qué no se tiende al 0%? Parece difícil desterrar un mito tan arraigado a lo largo de tantos años. Su realización rutinaria persiste en Centros Universitarios, donde se continúa enseñando como una opción válida.

Klein²³ determinó en su estudio que los obstetras que realizaban frecuentemente la episiotomía y la ofertaban como parte de su forma de trabajo resultaban ser los que más diagnosticaban sufrimiento fetal en un aparente trabajo de parto normal, a la vez que sostenían que el periné era incapaz de distenderse sin sufrir desgarros severos. Para la «personalidad intervencionista» de este tipo de profesionales, esperar a que el periné distienda y guiar a la madre al final del segundo período es más difícil que sacar al bebé. No hacer nada y esperar requiere disciplina y seguridad, algo difícil cuando observan desaceleraciones variables en el período expulsivo bajo la presión de los miedos de la mala práctica. Cuando nos encontramos bajo la presión de excesivo trabajo se busca terminar cuanto antes (aunque no sea cierto), y resulta más fácil, aparentemente, enseñar a un residente a suturar una episiotomía que a tratar un desgarro.

Lo más difícil, de cualquier forma, es enseñar a esperar. ¿Perderíamos algo al abandonar la práctica rutinaria de las episiotomías?

Posiblemente el aceptar esta práctica suponga la caída de otra serie de rutinas injustificadas e incluso dañinas, que se siguen practicando hoy día (rasurado, enema, fórceps profiláctico, monitorización electrónica continua, posición de litotomía, no ingesta de líquidos y alimentos); es como la caída de las fichas de dominó colocadas en hilera: la caída de una de ellas implica la caída de todas. Se trata de una reacción en cadena que destruiría la práctica rutinaria de la asistencia al nacimiento y haría surgir los cuidados centrados en la madre y el bebé, en la familia. Hay temor a que la mujer recupere el poder en el parto. La episiotomía es la guinda que se coloca en este proceso actual de sumisión: se corta algo más que un periné; se corta la capacidad para decidir sobre los cuidados del propio parto, se corta la capacidad de poder de la mujer en un sentido amplio. Y para ello nos valemos del momento de mayor vulnerabilidad de la mujer, cuando tiene  expuestos sus órganos genitales y se siente más indefensa (gracias a la cascada de intervenciones que ha sufrido hasta ese momento), se le marca con un corte, pasa a ser  propiedad de la institución, del poder establecido²⁴. 

Parece que, como conclusión, deberíamos elegir siempre un desgarro antes que una episiotomía, pero si pensáramos así, haríamos un flaco favor a las mujeres. Los desgarros, al igual que las episiotomías, implican riesgos y molestias  para las mujeres. La política asistencial no debe de ser «cambiar episiotomías por desgarros». Deberíamos desarrollar toda una gama de recursos eficaces para evitar los desgarros. Hay que recuperar prácticas para proteger el periné de muchas comadronas tradicionales, analizarlas y quedarnos con aquéllas que aportan un verdadero beneficio a la mujer y al bebé, al tiempo que se desarrollan nuevas estrategias. Se deberían evitar los traumatismos perineales durante el primer parto, pues favorecen la aparición de un desgarro en futuros partos²⁵.

En la actualidad, ¿alguna práctica ha demostrado su eficacia en la prevención de los traumatismos perineales?

Hasta ahora, la única práctica que ha mostrado su efectividad en la prevención de los traumatismos perineales es el masaje perineal durante el embarazo. Sin embargo, su variante de masaje perineal durante el segundo período del parto no parece efectivo, aunque parece ser que pudiera reducir los desgarros de 3º grado (existen pocos trabajos y sería necesario identificar en que casos estaría indicado para evitar su aplicación a mujeres que no lo necesitan). Se ha visto que la posición de la madre durante el parto es uno de los factores que puede influir en la aparición de desgarros. La posición de cuclillas disminuye de forma significativa el índice de desgarros perineales, aunque a costa de un mayor número de desgarros labiales, a la vez que facilita un expulsivo más corto y menor cantidad de fórceps^{26, 27, 28, 29}.

Otra importante actuación del personal asistencial que parece influir en la aparición de los desgarros perineales es la dirección o no del pujo. Sampelle CM³⁰ encontró que las mujeres a las que se les permitía pujar de forma espontánea presentaban con mayor frecuencia el periné intacto. Un factor que puede parecer irrelevante, el entorno donde se desarrolla el parto, demostró su eficacia en un estudio de Mie ME,³¹ donde trabajaron con los partos fisiológicos acontecidos en dos tipos distintos de sala de partos: una era una sala convencional, mientras que la otra era una sala llamada por ellos «natural» La diferencia más significativa entre ambas salas era que en la sala «natural» la mujer podía adoptar cualquier posición durante todas las fases del parto. Los resultados fueron: 

Como se puede observar, hay mayor cantidad de desgarros en las salas «naturales», aunque la cifra de periné intacto es muy superior y el índice de episiotomías, muy bajo. También resultados espectaculares con cambios en el entorno y forma de asistencia menos intervencionista, consiguió Ederhard³²: después de introducir los cambios en el control del parto (monitorización selectiva, uso reducido de métodos invasivos, libre elección de la forma de parir incluyendo el parto en agua y otras alternativas), la tasa de episiotomías descendió drásticamente desde más del 80% a menos del 15%.

Otro aspecto a tener muy en cuenta: los partos asistidos por comadronas presentan un menor índice de episiotomías en comparación con los asistidos por obstetras^{33, 34, 35, 36}.

McCandlish³⁵ estudió dos métodos de asistir la salida del bebé:

En uno, la comadrona coloca una mano presionando la cabeza del bebé y la otra protegiendo el periné, facilitando la salida de los hombros; en el otro, la comadrona no toca la cabeza del bebé ni el periné, permaneciendo expectante y permitiendo la salida espontánea de los hombros. El índice de episiotomías de este segundo grupo fue significativamente menor.

El trabajo futuro de la comadrona

Otras técnicas de prevención tienen una fuerte implantación entre las comadronas a pesar de no existir trabajos sobre su  uso o resultados, como puede ser el desprendimiento lento de la cabeza del bebé y la utilización de compresas calientes.

Posiblemente el factor más importante para reducir al máximo el traumatismo perineal sea la PACIENCIA. En general a los/as profesionales nos falta aprender a esperar, aprender a esconder las manos y a respetar el ritmo de la naturaleza de cada mujer.

Animo a que veamos a cada mujer en trabajo de parto distinta de todas las demás y a que aprendamos a escucharla y ser pacientes.

Nos deberíamos preguntar, como profesionales, como personas y como seres humanos, qué sentimos al hacer una episiotomía, y por qué, después de tanta evidencia en su contra, seguimos  realizándola de manera rutinaria. Puede parecer una utopía el tender a una tasa 0% de episiotomía, pero si no nos fijamos objetivos, aunque estén lejos, jamás haremos descender estos niveles tan desproporcionados. La práctica de una Partería basada en la evidencia tendría que ser nuestra meta, el caballo de batalla que utilicemos en nuestros centros de trabajo y en nuestra práctica personal para conseguir desterrar prácticas rutinarias y muchas veces ineficaces. Éste será nuestro campo en el futuro, sin olvidar aspectos de nuestra profesión que la convierten en todo un arte y no sólo en una ciencia.

Después de años de práctica rutinaria es necesario un cambio profundo que involucre por completo a nuestra cultura, a nuestra sociedad. Las investigaciones y las directrices parecen ser insuficientes y la episiotomía sigue siendo rutinaria en muchos países. El conflicto entre la asistencia natural al parto y la tecnología está aumentando la necesidad de evaluar nuestras prácticas rutinarias; hay que buscar el equilibrio entre una asistencia centrada en la mujer con la necesidad de intervenciones para garantizar la seguridad de la madre y los bebés.

La episiotomía es sólo una más de las rutinas establecidas sin base científica. Es necesario profundizar en los cuidados prestados durante el trabajo de parto basados en la evidencia científica y centrarlos en las necesidades de la mujer y el bebé. 

BIBLIOGRAFÍA (no esta completa me faltan algunos trabajos que han aparecido recientemente pero que lo único que hacen es reafirmarse en lo ya expuesto)

1. Thacker, S.B. y Banta, H.D.: Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review of the English language literture, 1860-1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 38:322-338.

2. Mascarenhas, T.; Eliot, B.W. y Mackenzie, I.Z.: A comparison of perinatal outcome, antenatal and intrapartum care between England and Wales and France. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 955-8.

3. Pel, M.; Heres, M.H.B. y Obint: A study of obstetric intervention. Thesis, University of Amsterdam, 1995

4. Pel, M.; Heres, M.H.B.; Har t, A.A.M.; Van der Veen, F. y Treffers, P.E.: Provider-associated factors in obstetric interventions. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 61:129-134

5. Lede, R.; Moreno, M. y Belizan, J.M.: Reflexiones acerca de la indicación rutinaria de la episiotomía. Sinopsis Obstet Ginecol 1991; 38:161-6.

6. Gainey, N.L.: Postpartum observation of pelvis tissue damage: further studies. Am J Obstet Gynecol 1955; 70:800-7.

7. Cunninghan, F.G.; MacDonald, P.C. y Gant, N.F.: Williams Obstetrics, 18th ed. East Norwalk, Appleton 1989.

8. Cunningham, F.G.; MacDonald, P.C.; Gant, N.F.; Leveno, K.J. y Gilstrap, L.C. III 8EDS9: Williams Obstetrics. Conduct of normal labor and delivery. 19th Edition. Appleton and Lange, 1993: 371- 93

9. Woolley, R.J.: Benefits and risks of episiotomy: A review of the English-Language literature since 1980. Obstet Gynecol Survey 1995; 50:806-835.

10. Renfrew, M.; Hannah, W.; Albers, L. y Floyd, E.: Practices that minimize trauma to the genital tract in childbirth: a systematic review of the literature. Birth 1998; 25(3): 143-60.

11. Handa, V.L.; Harris, T.A. y Ostergard, D.R.: Protecting the pelvic floor: obstetric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse. Obstetrics and Gynecology 1996; 88(3):470- 478

12. Goer, H.: Obstetric myths versus research realities: A guide to the medical literature. Ed. Begin & Garvey. Westpor t, Connecticut. 1995.

13. Carroli, G.; Belizan, J. y Stamp, G.: Práctica de la episiotomía en el parto vaginal (Translated Cochrane Review. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, 3, 2000).In: The Cochrane Library, issue 1, 2000. Oxford: Update Software.

14. Aikins Murphy, P.; Feinland, J.B.: Perineal outcomes in a home birth setting. Bir th 1998; 25(4):226-34.

15. Persson, J.; Wolner-Hanssen, P. y Rydhstroem, H.: Obstetric risk factors for stress urinary incontinence: a population-based study. Obstet Gynecol 2000 Aug; 96(3):440-445.

16. Angioli, R.; Gomez-Marin, O.; Cantuaria, G. y O.Sullivan, M.J.: Severe perineal lacerations during vaginal delivery: the University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol 2000 May;182(5):1083-5.

17. Wood, J.; Amos, L. y Rieger, N.: Third degree anal sphincter tears: risk factors and outcome. Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology 1998 Nov; 38(4):414-7.

18. Hueston, M.D.: Factors associated with the use of episiotomy during vaginal delivery. Obstet Gynecol 1996 87(6):1001-1005.

19. Signorello, L.B.; Harlow, B.L.; Chekos, A.K. y Repke, J.T.: Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study. BMJ 2000; 320:86-90.

20. Lobb, M.O.; Duthie, S.J. y Cooke, R.W.: The influence of episiotomy on the neonatal survival and incidence of periventricular haemorrhage in very-low-birth-weight infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986; 22(1-2):17-21.

21. The TG. Is routine episiotomy beneficial in the low birth weight delivery?. Int J Gynaecol Obstet 1990; 31(2):135-140.

22. Wagner, M.: Episiotomy: a form of genital mutilation. The Lancet, 1999; 353:1977-1978

23. Eason, E. y Feldman, P.: Much ado about a little cut: is episiotomy worthwhile?. Obstetrics and Gynecology 2000; 95(4):616-618.

24. Davis-Floyd, R.: Bir th as an American Rite of Passage. University of California Press, Berkeley, California. 1992.

25. Martin, S.; Labrecque, M.; Marcoux, S.; Berube, S. y Pinault, J.J.: The association between perineal trauma and spontaneous perineal tears. J Fam Pract 2001 Apr; 50(4):333-7.

26. Gardosi, J.; Hutson, N. y B-Lynch, C.: Randomised, controlled trial of squatting in the second stage of labour. The Lancet 1989, 8;2(8654):74-7.

27. de Jong, P.R.; Johanson, R.B.; Baxen, P.; Adrians, V.D.; van der Westhuisen, S. y Jones, P.W.: Randomised trial comparing the upright and supine positions for the second stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1999, 106(3):291-2.

28. Eason, E.; Labrecque, M.; Wells, G. y Feldman, P.: Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstet Gynecol. 2000; 95(1):154.

29. Bomfim-Hyppolito, S.: Influence of the position of the mother at delivery over some maternal and neonatal outcomes. Int J Gynaecol Obstet 1998; 63 Suppl 1:S67-73.

30. Sampselle, C.M. y Hines, S.: Spontaneous pushing during bir th. Relationship to perineal outcomes. Journal of Nurse Midwifery 44(1):36-39, 1999.

31. Mie, M.E.; Grandi, B. y Biggeri, A.: Influence of the environment on perineal tears in physiogical delivery. Epidemiol Prev 1996; 20(1):18-23.

32. Eberhard, J. y Geissbuhler, V.: Influence of alternative birth methods on traditional birth management. Fetal Diagn ther 2000; 15(5):283-290.

33. Robinson, J.N.; Norwitz, E.R.; Cohen, A.P. y Lieberman, E.: Predictors of episiotomy use at first spontaneous vaginal delivery. Obstet Gynecol 2000; 96(2):214-8.

34. Shorten, A.; Shorten, B.: Women.s Choice? The impact of private health insurance on episiotomy rates in Australian hospitals. Midwifery 2000; 16(3):204-212.

35. McCandlish, R.; Bowler, U.; van Asten, H.; Berridge, G.; Winter, C.; Sames, L.; García, J.; Renfrew, M. y Elbourne, D.: A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1998; 105(12):1262-72.

36. Hodnett, E.D.: Continuity´of caregivers for care during pregnancy and chilbirt. In: The Cochrane Library, issue 2, 2000. Oxford: Update Software.

37. Hartmann et al. Outcomes of Routine Episiotomy: A Systematic Review. JAMA.2005; 293: 2141-2148. 

http://www.episiotomia.info/index.php?option=com_content&task=view&id=28&Itemid=29