Todo lo que necesitas saber sobre los métodos que dicen que dejes llorar a tu bebé

Últimamente han surgido muchas discusiones en torno a los métodos que abogan por dejar llorar a los niños. Tras una publicación de una madre en un blog que reconocía practicar CIO (NT: del inglés, Crying It Out, método para enseñarles a dormir dejándoles llorar) con sus hijos, aparecieron otras madres para contar que, debido a la desesperación que sentían, ellas también lo habían practicado. La falta de sueño, el poco apoyo social y un bebé llorando por la noche suelen ser suficientes para poner a las madres (y padres) al límite.

Llevamos tiempo recibiendo el mensaje de que, aunque existe un riesgo de daño a múltiples niveles para tu bebé dejándolo llorar y marchándote (algo de lo que estoy convencida), ese riesgo no es demasiado grave. Siguiendo por este camino de la racionalización, cada vez me encuentro con más gente cuestionándose los argumentos contra el CIO. Después de todo, si escuchando a una madre que está crispada y exhausta y que no ha visto otra salida a su situación que ponerlo en práctica intentamos quitarle hierro a todos los posibles efectos negativos, ¿por qué no podemos decirle lo mismo a una madre que lo pone en práctica de una forma intencionada? Es una buena pregunta y un tema espinoso que espero poder sortear con éxito.

Lo primero que quiero explicar es que el CIO tiene efectos negativos sobre tu hijo; da lo mismo cual sea el motivo por el que lo hagas. No hay ninguna razón para ocultar este hecho. No se trata de hacer sentir peor a madres que ya están estresadas, pero existe una alternativa a este "entrenamiento para el sueño" que creo que necesitamos dar a conocer más en nuestra sociedad (la explicaré más tarde). Para que esto ocurra y para que la gente pueda participar de esta otra opción, tendremos primero que aceptar nuestro comportamiento y sus consecuencias, aunque nos cueste.

Aunque ya he hablado en otras ocasiones de las investigaciones en este campo, intentaré hacer un resumen aquí, incluyendo algún estudio nuevo que está siendo impreso en este momento y terminando con mi propia sugerencia de una posible solución.

1. Los estudios sobre el sueño
Antes de entrar en las pruebas científicas existentes contra el CIO, voy a referirme a un tema complicado: el de dos revisiones que se citan con frecuencia por empresas dedicadas a artículos relacionados con el sueño y por "entrenadores del sueño" a favor del CIO. En ellos se dice que no existen efectos perjudiciales en el "entrenamiento" para dormir (entre los que está el CIO).

El primero apareció en la publicación Sleep Medicine Reviews y simplemente afirmaba que "no se habían encontrado pruebas de efectos nocivos en los estudios realizados"¹ (p. 284).

¿Cuántos eran los estudios realizados citados que no mostraban efectos nocivos?

Tres.

Y uno de ellos era un estudio de caso con CUATRO niños (así que en realidad no podemos llamarlo estudio en absoluto).

Con lo cual ya vemos que estamos hablando de dos estudios y un estudio de casos.

Pero, ¿qué ocurriría si en los dos estudios realmente no se encontraron efectos nocivos? ¿Deberíamos tenerlo en cuenta? Claro que sí, siempre que hubiesen usado medidas válidas para evaluar el apego de estos niños o su salud socioemocional, algo que, por lo que veremos, no hicieron. Los dos estudios^{2, 3} utilizaron medidas (NT: Valores según los cuales se elabora un estudio) del "apego" elaboradas por los padres, y lo ponemos entre comillas porque una de ellas² utilizaba una escala que ni siquiera tiene relación con la evaluación del apego, sino con el estrés paterno, mientras que la otra³ modificaba una medida que se supone que tiene que estar administrada por un entrevistador entrenado (para poder ser objetiva y profundizar más si resultase necesario) y la convertía en una medida tomada por uno mismo, en este caso por los mismos padres. En esencia, una medida tomada así resulta completamente inválida. Además, ninguno de los estudios incluye valoraciones a largo plazo del comportamiento de los niños, solo justo antes y después del entrenamiento para dormir.

Y, finalmente, el más pequeño de estos niños tenía 16 meses de vida, una edad bastante alejada de los 4 meses, edad en la que se anima a la mayoría de los padres a comenzar con el entrenamiento.

La segunda revisión, y probablemente la más citada, apareció en la revista "Sleep" ⁴ e incluía 52 estudios que decían no encontrar efectos secundarios en el entrenamiento para dormir.

El primer problema que nos encontramos en esta revisión es que la búsqueda de los posibles efectos secundarios no se realizó en los 52 estudios, sino solo en algunos de ellos. Por lo tanto, el resultado no significa que no se encontraran efectos secundarios negativos en ninguno de los 52 estudios, sino que no los encontraron en los estudios en los que buscaron.

¿Cuáles eran los posibles efectos secundarios adversos que se buscaban? Entre otros, el estado del vínculo, la previsibilidad, la irritabilidad y el llanto o nerviosismo. Personalmente no considero los tres últimos posibles marcadores del bienestar de un niño. En cualquier caso, el examen del estado del vínculo sería muy interesante si se hubiesen comparado con resultados distintos de una revisión anterior. De nuevo, sin embargo, solo en tres estudios encontramos el vínculo evaluado, no en los 52. Y, desafortunadamente, también sufren los mismos defectos que hemos mencionado anteriormente (y uno de ellos es el mismo del estudio³ citado más arriba), incluyendo el uso de exactamente el mismo informe realizado por los padres sobre sí mismos evaluando su vínculo (que se supone que debería haber sido dirigido por un profesional). Personalmente no veo que nada de esto ofrezca muchas pruebas, excepto que los entrenamientos para dormir ayudan a los padres. E incluso aceptando como válidos los resultados de estos estudios, ninguna investigación que se haya basado en niños de más de 16 meses de edad sería en absoluto aplicable a niños más pequeños, que son con los que se practican la mayoría de las técnicas de CIO (crying it out).

2. Evidencia neurológica

Gráfica del eje HPA (en inglés) o HHS (Hipotalámico – Hipofisario – Suprarrenal), que coresponde con el sistema de estrés del cuerpo.

Ya he tratado la respuesta de estrés neurológica en mi artículo My Baby Cries Too, donde podéis encontrar más información sobre este tema.

En los bebés, la respuesta al estrés es alta e inmediata frente a todos los agentes estresantes (incluso frente a los más pequeños), pero poco a poco, durante el primer año de vida, se va atenuando⁵ sin llegar a desaparecer totalmente. Esta atenuación parece estar relacionada con regulaciones sociales y con la capacidad parental de amortiguar el estrés (como forma de respuesta al distrés del niño), sugiriendo que, si durante este periodo los padres no ofrecen una amortiguación contra la activación del eje HHS, la atenuación será menor.^{5, 6} Además, estudios sobre los efectos del estrés en el cerebro en desarrollo de un niño humano han resultado concluyentes al demostrar que la separación continua de la madre causa respuestas en forma de aumento de la hormona cortisol⁵ en el niño (durante toda la infancia, no solo en la etapa de bebé) y, como sabéis, la base de las técnicas CIO es la separación del bebé de la madre (o padre).

Los efectos a largo plazo de aumentar la actividad del eje HHS (o de situaciones que sabemos que aumentan la actividad del eje HHS) incluyen depresión en la adolescencia, reducción de la empatía y problemas de comportamiento.^{7, 8}

¿Qué puede causar el aumento de la actividad de este eje? Muchos entrenadores del sueño afirman que este eje se activa únicamente en caso de abusos y negligencias extremos. Tristemente muchos de los estudios que se han llevado a cabo en el campo de la actividad del eje HHS se han hecho en familias normales en las que la madre había sufrido depresión postparto y por tanto sus hijos entraban en la categoría de "ligeramente desatendidos". En algunos casos el agente estresante era simplemente que los niños habían sido separados de sus padres durante los cuidados diarios. (Esto plantearía la interesantísima pregunta de cual sería el coste comparativo de la privación de sueño y la funcionalidad de la madre con depresión postparto, por ejemplo, frente a la práctica del CIO. Profundizaré en este punto más adelante.)

Pero el hecho es que, por muy lógico que nos resulte trasladar los resultados de estos estudios a la práctica del CIO, la realidad es que ninguno de ellos ha examinado concretamente las reacciones neurológicas de estos niños que están sufriendo este tipo de entrenamiento.

Así que, ¿cuál es el efecto neurológico del CIO? Las revisiones citadas decían que no existían efectos nocivos, pero espero haberos convencido que son un poco engañosas a la vista de las últimas investigaciones. En todos estos estudios previos sobre el sueño, nadie se ha molestado en comprobar la respuesta al estrés psicológico de los niños; simplemente se ha hecho la asunción de que si el bebé dejaba de llorar significaba que el estrés había desaparecido. Si has leído Educating the Experts-Lesson One: Crying, sabrás que existen varias razones por las que un bebé deja de llorar, muchas de las cuales no están relacionadas con que el bebé se encuentre bien. Por eso me sentí aliviada cuando me enteré que una investigadora estaba empezando a estudiar este tema.

Wendy Middlemiss de la Universidad de North Texas ha completado recientemente un estudio sobre la capacidad de respuesta al estrés de los niños a los que se practica el CIO o programas de "extinción"⁹. Ella y sus colegas examinaron a niños de 4 a 10 meses de edad que estaban internos en un programa de entrenamiento de sueño en Nueva Zelanda. En el programa, las madres y los niños eran separados por la noche y a los niños se les dejaba llorar hasta callarse por sí mismos, mientras que las enfermeras los controlaban cada 10-15 minutos para asegurarse de que estaban seguros y arropados. Al inicio del programa, se midieron los niveles de cortisol de la madre y el bebé, y se observó que ambos eran muy similares y muy altos. ¿Qué significaba esto? Significaba que la mamá y el bebé estaban sincronizados en su nivel de cortisol: si el de uno de ellos subía o bajaba, el del otro hacía lo mismo. De hecho, la correlación entre los niveles de cortisol de la madre y el bebé era de r=0,776 durante el día y r=0,748 durante la noche (el valor máximo de una correlación es 1, por lo que se trata de una correlación muy alta).

Este tipo de sincronía se ha asociado con la habilidad del bebé de aprender a autorregularse y de desarrollarse emocionalmente¹⁰, así como de ser la base de un vínculo seguro¹¹. Así que, a pesar de que la madre que participaba en el estudio estuviera cansada y agotada, se encontraba en un estado capaz de formar vínculos positivos con su bebé. Durante el día, en este programa las madres y los bebés pasaban tiempo juntos, asegurándose de que hubiera muchas interacciones positivas. En cualquier caso, el tercer día los niveles de sincronía entre la madre y el bebé habían bajado a una correlación de r=0,582 durante el día y de a r=0,422 durante la noche (siendo esta correlación muy poco significativa, es decir, estadísticamente es prácticamente 0). Esta sincronicidad tan baja puede resultar en un empeoramiento del vínculo, particularmente desde el punto de vista del bebé, ya que la manera en la que el bebé afecta al cortisol de la madre es emitiendo alguna señal (llorando). Si el bebé deja de hacerlo porque siente que la madre no va a responder, no debería resultar sorprendente que el vínculo se viese afectado.

Y aun más, se observó que en los bebés que habían dejado de llorar y se habían quedado dormidos, los que presumiblemente "habían aprendido" a "autoconsolarse", sus niveles de cortisol continuaban muy altos. De hecho, sus niveles de cortisol eran exactamente los mismos que el primer día que se les había separado de su madre cuando todo el mundo había reconocido que el bebé estaba en distrés. Así que, a pesar de que externamente habían dejado de mostrar ninguna señal de distrés, internamente estaban altamente estresados. Esto nos ofrece un giro completo en la noción popular de que la respuesta al estrés del bebé que está siendo sometido a una técnica CIO solo dura mientras el bebé llora. Como la autora del estudio expresa: "Aunque los niños no exhibían ningún apunte en su comportamiento que mostrase que estaban sufriendo estrés en la transición al sueño, continuaban experimentando altos niveles de distrés fisiológico, como quedaba reflejado en sus marcadores de cortisol."

Será interesante ver los resultados de futuras investigaciones de la Dra. Middlemiss y espero que se lleven a cabo más estudios longitudinales pero, mientras tanto, deberíamos tomar muy en serio los actuales descubrimientos. Después de todo, muchas webs y entrenadores tratan de usar los picos de cortisol asociados a la privación de sueño para justificar los métodos CIO (incluso cuando los bebés no desarrollan ciclos regulares de cortisol al despertarse por la noche hasta los 6-9 meses y a veces hasta más tarde¹²) y, en realidad, parece que los picos se producen durante el entrenamiento CIO.

3. La salud mental de la madre frente el desarrollo del cerebro del bebé
Así que ahora llegamos al tema más delicado: ¿qué pasa con las madres que tienen que dejar a su hijo llorando hasta que se duerme intentando recobrar su propia lucidez con unas horas de sueño, como, por ejemplo, las madres que están sufriendo de depresión postparto y que están en riesgo con un bebé que no duerme?

Primero quiero explicar la diferencia entre practicar el CIO con el propósito de "entrenamiento" y con el propósito de mejora de la salud mental. Como antes he comentado, todas nuestras acciones tienen efectos. Quiero añadir que aun así existe una diferencia entre estas dos formas de practicar el CIO. Las mujeres que están intentando ser tan receptivas como pueden y que, por ello, pierden su sueño al despertarse con su bebé cada hora o dos (o con más frecuencia) y utilizan el CIO ocasionalmente para recuperar cierta "cordura", son más sensibles en general al distrés de sus hijos que los padres que sienten que necesitan entrenar a sus hijos para que se comporten como ellos querrían. Sí, tu hijo mostrará con toda seguridad signos de distrés psicológico tras una "sesión" de CIO, pero unos padres que sienten que su bebé necesita ser "entrenado", probablemente (aunque no siempre) mostrarán menos sensibilidad durante las horas que el niño esté despierto, dando una pobre respuesta al distrés y al eje HPA de activación de su bebé. Y, después de todo, los daños más perdurables son los que se producen como resultado de comportamientos repetitivos.

Pero. ¿por qué deberíamos dejarlo como una elección entre la salud mental de la madre frente al desarrollo del cerebro del bebé? Al convertirlo en una discusión entre dos extremos hacemos que alguien tenga que perder. Y no tienen por qué ser así.

Voy a regresar a la comunidad y el rol que nosotras, las madres, podemos representar ayudando a otras madres. Tenemos que encontrar la manera de estar ahí, para apoyar a las nuevas mamás de tal manera que no tengan que hacer esta terrible elección. Personalmente encuentro poco útil que la única gente con la que te encuentras durante el embarazo sean otras embarazadas. Sí, puedes tener el soporte de un grupo, lo cual es muy agradable, pero esto no te ofrece mucho más que poder desahogarte con ellas y ofrecer apoyo tú misma. Y no me malinterpretes, el apoyo social es esencial, pero no tan esencial como el apoyo instrumental.¹³ Las madres necesitan a alguien que les ayude con las cosas pequeñas y que quizá pueda darles la oportunidad de dormir durante un par de horas sin interrupciones. Porque incluso si el bebé llora, un niño en brazos que vive un momento estresante no muestra los mismos niveles de activación del eje HPA que si está solo, si es que muestra alguna activación en absoluto.^{5, 6} Y, ¿quién puede hacer esto mejor que otras madres? Sabemos cómo te sientes en esos momentos, nosotras hemos estado ahí y tenemos la empatía necesaria para ayudar a las nuevas madres a manejar la transición.

Existen las doulas postparto para las nuevas madres y son maravillosas en muchísimos sentidos, pero cuestan dinero. No todas las nuevas familias pueden permitirse tener una persona que venga de fuera a ayudar de manera continua (aunque si alguien necesita ayuda con la lactancia u otra forma de consejo específico las recomendaría encarecidamente). Alguien podría argumentar que debería existir un programa del gobierno, como el que tienen en Francia, donde una enfermera viene a visitarte a casa y se queda un rato ayudando a la madre. Sería genial, pero también es muy caro (en forma de impuestos) y no crea los mismos vínculos entre individuos que aparecen si un acto como este proviene de la amabilidad y amistad. Me encantaría ver una asociación de voluntarios que "emparejase" nuevas madres con madres "experimentadas" que estén deseando servir de amigas y mentoras. Significaría vigilar al bebé de vez en cuando, quizá incluso traerle a la madre una comida preparada a veces, pero no conozco muchas más cosas tan gratificantes como ayudar a otra madre a salir adelante sabiendo que puedes estar contribuyendo a que sean un diada feliz. Y probablemente de ahí saldría una amiga para toda la vida a la que quizá podrías ayudar a hacer lo mismo por otra mujer y seguir así con la cadena.

Mientras aparece esta asociación, si sientes que tú puedes hacerlo, ayuda a una nueva madre a salir adelante. Ofrécele tener en brazos a su bebé durante un par de horas si está falta de sueño y déjala echarse una siesta (si ya sois amigas, probablemente sea fácil convencerla). Tráele comida de vez en cuando, incluso ofrécele ayuda con la colada o con las compras si puedes. Creo también firmemente que, si acabamos con la idea de que las mamás necesitan estar aisladas de los demás y con las expectativas de que las nuevas madres tienen que ser capaces de "hacerlo todo", nos encontraremos que podremos ayudar a la gente lo suficiente para que no tenga que elegir entre su propia salud mental y el bienestar de sus hijos.

Referencias:

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