Estrés durante el embarazo: ¿puede afectar al bebé?

Estrés durante el embarazo: ¿puede afectar al bebé?
Dice Michel Odent, el prestigioso obstetra francés, que la principal preocupación de quienes rodean o atienden a una mujer embarazada debería ser velar por su bienestar emocional.

Y es que, a medida que avanza el conocimiento de la fisiología de la gestación, también aumenta la certidumbre de que el estado emocional de la madre es primordial para el desarrollo del bebé intrauterino e incluso para su salud futura.

A lo largo de los últimos años, diversos estudios han venido señalando que el estrés intenso durante el embarazo, por ejemplo por una fuerte presión en el trabajo, maltrato en la pareja, acontecimientos vitales como la muerte de un familiar muy cercano, o incluso el rechazo a un embarazo no deseado, puede tener importantes repercusiones, como veremos.

¿Significa esto que las madres son responsables de sufrir estrés y de transmitirlo a sus bebés? De ninguna manera. Lo más común es que la mujer embarazada no pueda hacer nada por cambiar su situación o las vivencias que sufre. ¿Debe sentirse culpable una mujer por ser despedida estando embarazada (cuando incluso es posible que la causa del despido sea el propio embarazo)? ¿Debe acusarse a sí misma de sufrir por la muerte de un familiar muy querido?

Por supuesto que no. Como mucho, podemos ser conscientes, antes del embarazo, de la importancia del propio bienestar. Quizás algunas mujeres podríamos mejorar nuestro estilo de vida para gozar de mayor tranquilidad durante el embarazo. Muchas no tendrán esa suerte. Por eso, es más bien la sociedad en su conjunto la que debería adquirir conciencia de la necesidad de proteger y velar por el bienestar emocional de las mujeres embarazadas. Por ellas y por sus hijos.

Parto prematuro y bajo peso al nacer
Una de las consecuencias del estrés materno intenso que se han señalado de manera más insistente durante la última década es la mayor incidencia de partos prematuros y bajo peso al nacer. Los estudios sobre este tema son tan numerosos que se han realizado varios artículos de revisión donde se resumen los conocimientos acumulados hasta la fecha (1) (2) (3). Por lo general, la hipótesis que manejan los investigadores es que los niveles elevados de hormonas del estrés asociadas con la depresión y ansiedad, como el cortisol, pueden reducir el aporte sanguíneo a la placenta e inducir un parto prematuro.

Un nuevo estudio (3 bis) que se publicará en la edición de agosto de 2009 del American Journal of Public Health muestra que el trabajo intenso o una jornada laboral de más de 32 horas semanales en el primer trimestre de gestación está asociado con bajo peso al nacer y mayor riesgo de dar a luz un bebé pequeño para su edad gestacional. El estudio se ha llevado a cabo en Amsterdam (Países Bajos), mediante un cuestionario que han completado 8.266 mujeres, sobre sus condiciones de trabajo.

Aunque es común que las mujeres embarazadas reduzcan o interrumpan su jornada laboral al final de la gestación, los resultados de este estudio sugieren que reducir la jornada laboral en los primeros meses de embarazo puede ser beneficioso para las mujeres que tienen trabajos estresantes a tiempo completo.

Estrés prenatal y muerte fetal
Por otra parte, recientemente se ha estudiado en Dinamarca el impacto del estrés psicológico sobre el riesgo de muerte fetal. Los investigadores han recopilado datos de 19.282 embarazos de un solo bebé, y han medido el estrés materno a las 30 semanas de gestación mediante un cuestionario estándar de salud mental. (4)

La muerte fetal (después de 28 semanas de gestación) ocurrió en 66 embarazos (0,34% de los embarazos). Las mujeres con niveles elevados de estrés tuvieron un riesgo aumentado del 80%, comparado con las mujeres con niveles intermedios de estrés. Es decir, si ocurrió en un 0,34% del total de embarazos, en el caso de mujeres con alto nivel de estrés ocurrió en un 0,61%. Como se puede apreciar, la incidencia sigue siendo muy pequeña y no debe ser una fuente más de angustia para las madres embarazadas afectadas de estrés, y que sufren por ello, pero resulta significativo: algo pasa con el estrés durante la gestación, y no conviene minimizar su posible impacto.

El estudio tuvo en cuenta la posible influencia de factores como la edad materna, número de hijos, el índice de masa corporal de la madre antes del embarazo, el consumo de tabaco, alcohol o café, el estado civil, y nivel de estudios, sin que ninguno de estos factores alterase los resultados. Tampoco cambiaron los resultados al excluir a mujeres con complicaciones durante el embarazo (diabetes, hipertensión, sangrado vaginal).

Este es el primer estudio que ha examinado los efectos del estrés prenatal sobre el riesgo de muerte fetal, e indica que los niveles elevados de estrés se asocian con casi el doble de riesgo de muerte fetal. Los autores consideran que el estrés, la depresión y la ansiedad se asocian con niveles elevados de hormonas del estrés, como las catecolaminas. En estudios con animales, se ha visto que los niveles elevados de catecolaminas coinciden con una reducción del flujo de sangre a la placenta y asfixia fetal. Aunque algunos hábitos, como el consumo de tabaco, pueden aumentar el riesgo de muerte fetal, y son más comunes en mujeres que sufren estrés, los investigadores tuvieron cuidado en controlar esta variable, sin que hubiera indicios de que afectara a los resultados del estudio. (4)

Desarrollo neurológico
La desregulación génica, la destrucción de neuronas y sinapsis (conexiones entre neuronas), la inhibición del desarrollo dendrítico (5), el desarrollo inadecuado del cuerpo calloso y del cerebelo (6) son algunos de los mecanismos por los que el estrés materno afecta al desarrollo neurológico fetal. La exposición a niveles elevados de estrés prenatal, sobre todo durante las primeras semanas de embarazo, puede influir negativamente en el desarrollo cerebral del feto, determinando alteraciones del desarrollo de las habilidades intelectuales y del lenguaje en el niño.

En 2004, en efecto, un grupo de investigadores canadienses (7) publicaron los resultados de un estudio iniciado en 1998, a raíz de una tormenta de hielo en el Quebec. Esta catástrofe natural expuso a un gran número de mujeres embarazadas a un estrés elevado, y los investigadores pudieron realizar un seguimiento de esos embarazos y el desarrollo posterior de los niños hasta los 2 años de edad. Así observaron que cuanto más severo había sido el nivel de estrés prenatal, menor era el desarrollo de las habilidades intelectuales y del lenguaje de los niños a los 2 años, especialmente si la exposición al estrés se había producido en fases tempranas del embarazo.

Más recientemente, en marzo de 2007 un equipo del Institute of Reproductive and Developmental Biology, del Imperial College London (8) (9), publicó una revisión de un conjunto de estudios que vienen mostrando que si una madre sufre estrés durante el embarazo, es más probable que su bebé tenga problemas emocionales o cognitivos (como riesgo de déficit de atención e hiperactividad, ansiedad, y retraso en el desarrollo del lenguaje), con independencia de los efectos de la depresión o ansiedad materna postnatal. Los investigadores reconocían no saber todavía qué formas de ansiedad o estrés materno son las más perjudiciales, pero sugerían que la relación con la pareja puede ser importante a este respecto. También señalaban que la magnitud de estos efectos es clínicamente significativa, ya que un 15% de los problemas emocionales o del comportamiento se deberían a estrés o ansiedad prenatal.

La actividad del eje eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (eje HHA, ¿Qué es?) y su liberación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) está bajo la influencia del estrés, a través de los niveles de cortisol sanguíneo. El entorno fetal puede verse alterado si el estrés de la madre altera su perfil hormonal, y se sabe que hay una relación directa entre los niveles de cortisol materno y fetal.

No obstante, aún no se conocen con exactitud los mecanismos implicados en esta interacción. Por ejemplo, la respuesta del cortisol materno al estrés se reduce a lo largo de la gestación, y al principio del embarazo, la conexión entre el cortisol materno y fetal no es tan fuerte. Es posible que los efectos del estrés y la ansiedad materna en el desarrollo del feto y el bebé puedan verse atenuados por otros factores, como la alimentación durante el embarazo. Se ha sugerido que un estado de hipervigilancia o ansiedad, o la actividad intensa del eje HHA puede ser una respuesta adaptativa al estrés ambiental durante la evolución, pero persiste en forma de vulnerabilidad a los trastornos del neurodesarrollo.

Otras líneas de investigación apuntan que la exposición prenatal al estrés podría aumentar el riesgo de autismo (10). Al parecer, hay evidencias tanto en animales como en humanos de que el estrés prenatal puede producir comportamientos anormales después del nacimiento que coinciden con los síntomas del autismo, y también otras anormalidades que también están presentes en el autismo, como déficits de aprendizaje, trastornos convulsivos, complicaciones perinatales, anomalías inmunológicas y neuroinflamatorias, y baja tolerancia postnatal al estrés en la infancia.

Alteraciones congénitas
Las madres que sufren acontecimientos vitales estresantes graves durante el primer trimestre del embarazo tienen un riesgo hasta ocho veces mayor de que el bebé sufra alteraciones congénitas por una alteración del desarrollo de la cresta neural, como por ejemplo el labio leporino, o cardiopatías, según un grupo de investigadores daneses dirigido por Dorthe Hansen (11).

No obstante, el riesgo total de tener un bebé con estas alteraciones es bajo. Incluso las mujeres que habían sufrido estando embarazadas acontecimientos vitales tan graves como la muerte de otro hijo tenían un riesgo muy bajo de que su bebé tuviera estos defectos congénitos. Según este estudio, publicado en 2000 en la prestigiosa revista médica Lancet, las alteraciones congénitas afectaron a alrededor del 0,65% de todos los embarazos, frente a un 1,18% de los embarazos en mujeres bajo estrés extremo.

Como el estrés no sólo afecta al sistema nervioso, sino también al cardiovascular, al hormonal y al inmune, hay buenas razones para sospechar que el estrés emocional severo (sobre todo durante el primer trimestre de gestación, cuando muchos órganos se están formando), podría causar defectos congénitos, explican Dorthe Hansen y su equipo.

Los investigadores examinaron las historias clínicas de más de 3.500 mujeres que se habían visto expuestas durante su embarazo a situaciones de estrés extremo, debido a que a sus parejas u otros hijos se les había diagnosticado cáncer, habían sufrido un infarto, o habían fallecido. Entonces compararon el número de bebés nacidos con defectos congénitos con el número de nacidos de un grupo de control de más de 20.000 mujeres que no se habían visto expuestas a estos acontecimientos.

Los bebés nacidos de mujeres que habían sufrido experiencias graves durante el primer trimestre de embarazo tenían más posibilidades de tener defectos de la cresta neural, una estructura de células que se cree que contribuye al desarrollo de la cabeza y la cara, como paladar, los dientes, la nariz, partes de los ojos, las orejas, la garganta y hasta el cráneo. Estas precisamente son las estructuras se más se han relacionado con acontecimientos estresantes durante el embarazo.

Las mujeres que habían sufrido la pérdida de otro hijo durante el primer trimestre de un embarazo eran las que tenían mayores probabilidades de tener bebés con estos defectos, hasta cinco veces más posibilidades de labio leporino o defectos cardíacos, y si la muerte del hijo mayor era repentina, hasta ocho veces más. En cambio, la probabilidad no era tan alta si el acontecimiento grave ocurría antes del embarazo o en el segundo o tercer trimestre. No se vio ninguna relación entre estos defectos congénitos y experiencias como la muerte o enfermedad grave de la pareja durante el embarazo. Tampoco se vio relación entre estrés severo y otros tipos de defectos congénitos.

Alteraciones de la conducta: la hipótesis de la programación fetal
Más de 14.000 mujeres del condado británico de Avon, embarazadas entre 1991 y 1992, han venido participando hasta la actualidad, junto con sus hijos en el Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC), también conocido como “Children of the 90’s”. Este estudio de seguimiento, el más importante que se ha realizado hasta la fecha por su magnitud, ha confirmado el efecto duradero que tiene la ansiedad durante el embarazo sobre el desarrollo del niño. Según el ALSPAC, los hijos de madres con ansiedad en la semana 32 de gestación mostraban problemas graves de conducta durante la infancia, incrementándose en un 60% el riesgo de problemas severos. La ansiedad materna prenatal se asoció con hiperactividad y déficit de atención a los 4 años (cosa que no sucedió con los hijos de madres que sufrieron depresión posparto) (12). A los 6 y 7 años, los niños de madres que habían tenido ansiedad en el tercer trimestre seguían mostrando más problemas de conducta y alteraciones emocionales (13).

Además, se observó que el efecto de la ansiedad materna es diferente en distintos momentos del embarazo; así, por ejemplo, los niveles altos de ansiedad materna en la semana 18 se asocian con una mayor porcentaje de zurdos o problemas de lateralidad.

En otro estudio prospectivo se constató que al llegar a la adolescencia los hijos de madres que habían sufrido ansiedad en la primera mitad del embarazo presentaban una mayor impulsividad y un menor cociente intelectual (14).

¿Por qué estas alteraciones de la conducta? Algunos investigadores tratan de explicar algunos de los efectos del estrés prenatal a partir de la hipótesis de la programación fetal. Es un concepto difícil de explicar: no viene dado por la genética, que se establece antes de ser concebidos, ni tampoco por los hábitos de vida durante la niñez, la adolescencia o la edad adulta. La programación fetal se produce en medio de estos dos períodos, durante nuestra gestación en el vientre materno.

La hipótesis de la programación fetal o hipótesis de Barker (el primer investigador en apuntar este concepto) (15) establece que la estructura y función de diversos órganos y tejidos se “programan” o se ven alterados de forma permanente en respuesta a ciertos estímulos o agresiones durante períodos críticos del desarrollo fetal. Así, por ejemplo, el tamaño pequeño al nacer o en la infancia se asocia con una mayor propensión a sufrir efectos adversos en la edad adulta (colesterol, diabetes, hipertensión arterial, entre otros).

Cuando la madre tiene que hacer frente a importantes peligros (que le producen estrés intenso), el bebé es programado para nacer en un mundo lleno de peligros. El estado de hipervigilancia, caracerizado por rápidos cambios en la atención del niño, podría ser una respuesta adaptativa en un ambiente lleno de peligros. En nuestra cultura, donde se da gran importancia a la capacidad de concentración y atención, esta hipervigilancia no es necesaria y es vista como un problema, no como una ventaja.

Referencias:

(1) Hobel CJ, Goldstein A, Barrett ES. Psychosocial stress and pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol. 2008 Jun;51(2):333-48. Abstract

(2) Bonari L , Pinto N, Ahn E, Einarson A, Steiner M, Koren G., Perinatal risks of untreated depression during pregnancy. Can J Psychiatry. 2004 Nov;49(11):726-35. Abstract

(3) Dorthe Hansen Precht, Per Kragh Andersen, Jørn Olsen, Severe life events and impaired fetal growth: a nation-wide study with complete follow-up. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007; 86 (3):266-75. Abstract

(3 bis) Vrijkotte TG, van der Wal MF, van Eijsden M, Bonsel GJ. First-Trimester Working Conditions and Birthweight: A Prospective Cohort Study. Am J Public Health 2009 Jun 18. [Epub ahead of print] Abstract del artículo

(4) Wisborg K, Barklin A, Hedegaard M, Henriksen TB. Psychological stress during pregnancy and stillbirth: prospective study. BJOG. 2008 Jun;115(7):882-5. Abstract

(5) HC Lou, D Hansen, M Nordentoft, O Pryds, F Jensen, Prenatal stressors of human life affect fetal brain development. Dev Med Child Neurol, 1994 Sep; 36 (9): 826-32. Abstract

(6) V Lemaire, M Koehl, M Le Moal, DN Abrous, Prenatal stress produces learning deficits associated with an inhibition of neurogenesis in the hippocampus. Proc Natl Acad Sci USA 2000 sep 26; 97 (20): 11032-37 Artículo completo

(7) Laplante DP, Barr RG, Brunet A, Galbaud du Fort G, Meaney ML, Saucier JF, Zelazo PR, Stress during pregnancy affects general intellectual and language functioning in human toddlers. Pediatr Res 2004 Sep; 56 (3): 400-10. Artículo completo

(8) Nicole M. Talge, Charles Neal, Vivette Glover, Antenatal maternal stress and long-term effects on child neurodevelopment: how and why? Journal of Child Psychology and Psychiatry, Volume 48 Issue 3-4, Pages 245 – 261. Abstract

(9) Bea R.H. Van den Bergh, Eduard J.H. Mulder, Maarten Mennes and Vivette Glover, Antenatal maternal anxiety and stress and the neurobehavioural development of the fetus and child: links and possible mechanisms. A review. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Volume 29, Issue 2, April 2005, Pages 237-258. Prenatal Programming of Behavior, Physiology and Cognition Abstract

(10) Dennis K. Kinney, Kerim M. Munir, David J. Crowley,Andrea M. Miller. Prenatal stress and risk for autism Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Volume 32, Issue 8, October 2008, Pages 1519-1532. Abstract

(11) Hansen, D., Lou, H. C. & Olsen, J. (2000) Serious life events and congenital malformations: a national study with complete follow-up. Lancet, 356, 875-880 Abstract

(12) O'Connor, T. G., Heron, J., Golding, J., et al (2002) Maternal antenatal anxiety and children's behavioural/emotional problems at 4 years. Report from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Br J Psychiatry. 2002 Jun;180:502-8. Artículo completo

(13) Van den Bergh B., Mennes M., Oosterlaan J., Stevens V., Stiers P., Marcoen A., Lagae L High antenatal maternal anxiety is related to impulsivity during performance on cognitive tasks in 14- and 15-year-olds. Neurosci Biobehav Rev 2005 Apr;29(2):259-69. Abstract

(14) Glover V, O'Connor TG Effects of antenatal stress and anxiety: Implications for development and psychiatry.Br J Psychiatry. 2002 May;180:389-91. Artículo completo

(15) Barker DJP. Fetal origins of coronary heart disease. BMJ 1995; 31,1:171–4. Abstract