¿Cómo afecta a la lactancia un frenillo labial?

El corte del frenillo lingual es una intervención muy eficaz para la mayoría de los bebés con anquiloglosia. Sin embargo, existen numerosas razones por las que una intervención inicial de corte de frenillo lingual (frenectomía lingual) puede no mejorar los posibles problemas de lactancia:

• La intervención no tiene el suficiente alcance bajo la lengua (la fina membrana del frenillo lingual visible se corta, pero la parte más gruesa de detrás queda intacta).
• La parte sublingual cortada vuelve a unirse (cicatrización demasiado rápida) y la movilidad de la lengua queda igual que antes de la intervención.
• El frenillo sublingual no es el único problema que incide en las dificultades de lactancia materna.

En este artículo trataré sobre este último punto. La mayoría de los médicos no han oído hablar del frenillo labial superior (FLS). Aunque casi todo el mundo tiene un frenillo en el labio superior, solo se considera que se tiene frenillo cuando este restringe la función del labio.

He hablado anteriormente sobre la importancia de que el labio superior se deslice notablemente hacia afuera durante el agarre, cuando mostré los diversos estudios con ecografías que evidenciaban el movimiento apropiado para la lactancia materna. El movimiento normal de lactancia se alcanza mejor cuando el bebé puede abrir la boca ampliamente. A su vez, se consigue una mejor apertura amplia cuando el bebé es capaz de deslizar el labio superior hacia afuera, permitiendo que la parte interna húmeda del labio (en lugar de la parte externa seca) haga contacto con el pecho. Con esto se consigue un mejor sellado, que es el primer paso para generar el vacío necesario para la lactancia materna. Cuando un FLS central tira del labio hacia abajo, este movimiento de eversión se ve impedido. Como consecuencia, la apertura de la boca es menor, lo que obliga al bebé a adoptar una posición más superficial en el pecho, ocasionando multitud de problemas.

El frenillo labial superior puede afectar a la capacidad de eversión del bebé de varias maneras. En primer lugar, obviamente, cuanto más corto y tirante es el frenillo, más incómodo le resulta al bebé deslizar ese labio hacia afuera, aunque su madre le ayude con la mano. He visto frecuentemente como un bebé con FLS trata de mamar mientras su madre intenta deslizar el labio hacia arriba. Momentos después, el bebé se suelta del pecho completamente o se engancha brevemente a la superficie de la piel hasta que el labio retrocede a la posición que le es más cómoda. Las mamás se quejan a menudo de lo frustrante que es tener que estar moviendo continuamente el labio hacia arriba.

La segunda manera en la que un FLS afecta a la lactancia materna tiene que ver con la flexibilidad muscular. Para abrir ampliamente la boca, un bebé sin FLS sube el labio superior hacia la nariz. En caso de FLS, el labio se enrolla hacia adentro de forma natural y el músculo que rodea los labios (músculo orbicularis oris) no puede subir hacia la nariz. Este movimiento supone una enorme tensión en el músculo labial. Puedes intentarlo tú misma. Primero, abre la boca tanto como puedas. Ahora, mete el labio superior hacia adentro e intenta a la vez abrir mucho la boca y compara. Notarás una gran tensión en el labio (y no tienes FLS). Un bebé no puede lograr una apertura amplia si el labio está tenso.

Es importante considerar que no hay estudios revisados que demuestren la eficacia de cortar un FLS cuando afecta a la lactancia materna. Si bien existen clasificaciones objetivas cualitativas para calificar la gravedad de un problema de lactancia materna en relación al frenillo sublingual, no existen tales clasificaciones para el FLS. Muchos médicos y asesoras de lactancia lo saben y defienden que el FLS no debe cortarse. Por supuesto, disiento.

• Como médico, es mi deber hacer lo que esté en mi mano para ayudar a mis pacientes (y a sus madres). Como muchos otros médicos, practico el arte y la ciencia de la medicina analizando los datos disponibles y combinándolos con lo que considero apropiado y seguro. Por ello, a menudo trato a pacientes con medicamentos o cirugías que no han sido probados rigurosamente por un estudio multicéntrico o un ensayo aleatorizado doble ciego. Básicamente, uso mi propio juicio. ¿Cómo podemos generar datos si no se nos anima a investigar la intervención? Cortar el FLS es extremadamente seguro. La evidencia anecdótica que apoya la intervención es bastante abrumadora.
• En un boletín publicado en 2004 por la Academia Americana de Pediatría, Corrylos y colaboradores indican: «Es posible que un bebé que no puede evertir su labio superior debido a un frenillo labial superior tirante necesite modificar su postura de lactancia o ser intervenido quirúrgicamente para lograr una lactancia eficaz. Una madre con el pezón corto o con el tejido mamario poco elástico puede tener problemas para lograr que el bebé se agarre. Puede que un frenillo sublabial corto o tirante cause problemas similares al impedir la eversión del labio». Este razonamiento no es nuevo y ha sido reconocido por la Academia Americana de Pediatría.
• En el mejor estudio sobre bebés con frenillo sublingual, el Dr. O'Callahan y colaboradores (2013) hallaron que el 37% de los bebés con frenillo sublingual también presentaban FLS. Los FLS fueron tratados de forma rutinaria como parte del estudio. Aunque no fueron específicamente separados y estudiados, resalta la importancia de tratar al bebé para maximizar el éxito de la lactancia materna. Muchos profesionales que tratan bebés con frenillo lingual de forma habitual consideran que este número probablemente subestima la cantidad de bebés que se beneficiarían de una revisión del frenillo sublabial. Mi experiencia me ha demostrado la importancia de abordar el FLS y el estudio del Dr. O'Callahan confirma esa importancia. Creo que ignorar un FLS porque no exista un estudio que lo relacione con la lactancia no es ético. Aumenta las posibilidades de que los bebés necesiten intervenciones posteriores, además de prolongar los problemas de lactancia materna que ya estén manifestando. Pasa algo parecido cuando niños que padecen apnea del sueño presentan grandes amígdalas y adenoides. No creo que sea apropiado eliminar solo las amígdalas a falta de datos concretos que indiquen que los adenoides también deben ser eliminados. Debemos tratar todo el problema.

Mi objetivo es conseguir que todos los que participan en la mejora de la lactancia materna tengan una visión completa y utilicen un enfoque práctico, en combinación con el conocimiento sobre anatomía. Muchos de nosotros sabemos cómo debe ser un agarre ideal y la eversión del labio superior es parte de ese agarre ideal. Si un problema anatómico limita la capacidad para formar ese agarre adecuado y existe una intervención sencilla que mejora esa capacidad, sostengo que debería realizarse. Con el tiempo dispondremos de más datos, pero no puedo permitir que la falta de datos paralice el tratamiento de los bebés y las madres que necesitan ayuda en la a día de hoy.