Cuidados durante la primera fase del parto

3.1. EVALUACIÓN DEL COMIENZO DEL PARTO
La evaluación del comienzo del parto es uno de los aspectos más importantes en el manejo del mismo. Los signos de su comienzo son:

• Contracciones dolorosas y regulares
• Acortamiento y/o dilatación del cérvix
• Pérdida del líquido amniótico
• Flujo sanguinolento

La ruptura de las membranas es un claro signo de que algo irreversible ha sucedido. Los otros síntomas son menos obvios: las contracciones se pueden notar mucho antes del comienzo del parto, y la dilatación cervical puede estar presente semanas antes del final del embarazo y progresar muy despacio hasta el momento del parto (Crowther 1989). La matrona tiene que ser capaz de distinguir entre un falso parto o el principio del mismo. Generalmente es necesario un examen vaginal para detectar los cambios del cérvix. Establecer correctamente el inicio de un parto es, ineludiblemente, la base para identificar un parto prolongado que requiera intervención.

Si el diagnóstico de comienzo del parto se realiza erróneamente, el resultado puede conducir a intervenciones innecesarias, como amniotomía o infusiones de oxitocina. El diagnóstico de fase latente prolongada es mejor sustituirlo por falso parto, porque de hecho el parto todavía no ha comenzado. A veces, la distinción entre comienzo de parto y falso parto sólo puede ser realizada después de un corto período de observación. En un estudio multicentro de la OMS sobre el partograma (OMS 1994), sólo el 1,3 % de las mujeres tuvieron una fase latente prolongada. La causa de este pequeño porcentaje puede ser doble: con la introducción del partograma en los hospitales tuvo lugar un debate sobre el parto que podría haber afectado a la forma de percibir la fase latente. También, en el partograma se pospuso 8 horas la intervención activa en la fase latente.

La ruptura espontánea de las membranas antes de un parto a término es objeto de discusiones acerca del riesgo del examen vaginal, la inducción del parto y los antibióticos profilácticos. En un estudio realizado al azar sobre la inducción del parto después de 12 horas frente al manejo expectante durante 48 horas, se vio que en el grupo de inducciones la necesidad de analgesia fue significativamente mayor y hubo más intervenciones, mientras que se produjo infección neonatal en el 1,6% en el grupo de inducciones frente a un 3,2% en el grupo del manejo expectante. No se usaron antibióticos profilácticos y el examen vaginal sólo se practicó si el parto había comenzado (Ottervanger et al 1996). El enfoque conservador, que está apoyado por la evidencia, aconseja una política de observación sin práctica de exámenes vaginales ni antibióticos, durante las primeras 48 horas después de la ruptura de membranas. Si la mujer no se ha puesto de parto durante este período de tiempo (cerca del 20% de las mujeres), se podría considerar la utilización de oxitocina. Sin embargo, estos resultados han sido obtenidos en poblaciones de mujeres sanas de países desarrollados, y en hospitales donde era posible mantener altos niveles de higiene. En poblaciones diferentes puede ser necesario un manejo más activo, con el uso de antibióticos y una más pronta inducción de parto. Dado que en los países en desarrollo la sepsis puerperal es generalmente la tercera o cuarta causa de mortalidad materna, son necesarios todos los esfuerzos posibles para prevenirla.

3.2 POSICIÓN Y MOVIMIENTOS DURANTE LA FASE DE DILATACIÓN
Diversos estudios han demostrado que, durante la fase de dilatación del parto, la posición supina afecta al flujo sanguíneo del útero. El peso del útero puede provocar compresión aorto-cava y la reducción del flujo sanguíneo puede comprometer la condición del feto. La posición supina, asimismo, también reduce la intensidad de las contracciones (Flynn et al 1978, McManus y Calder 1978, Williams et al 1980, Chen et al 1987) y con ello interfiere el progreso del parto. Ponerse de pie o tumbarse de lado se asocian con una mayor intensidad y eficacia de las contracciones (su capacidad para conseguir la dilatación del cérvix).

A pesar de la prevalencia de la posición supina la mujer puede optar por muchas otras posiciones. Sin embargo, muchos factores limitan frecuentemente estas opciones, desde el diseño de la cama hasta los protocolos del parto o la presencia de vías intravenosas o del equipo de monitorización. Cuando estas restricciones son las mínimas, la mujer se puede poner de pie, caminar, sentarse, tomar un baño o ducha para relajarse o adoptar cualquier posición que alternativamente escoja. Diversos estudios han comparado estas posiciones con la supina y han demostrado que el parto resultó ser menos doloroso (hubo menos necesidad de analgesia) y que la estimulación se usó con menos frecuencia en las posiciones no supinas Chan 1963, Flynn et al 1978, McManus and Calder 1978, Diaz et al 1980, Williams et al 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Un estudio (Flynn et al 1978) observó una incidencia significativamente menor de alteraciones en el ritmo cardíaco del feto en la postura vertical. Sin embargo, otros estudios no detectaron importantes diferencias en los resultados neonatales.

En conclusión, no existe ninguna evidencia que apoye la posición supina durante el período de dilatación. La única excepción es cuando se rompen las membranas estando la cabeza demasiado alta. Cuando las membranas están rotas y la matrona ha determinado que la cabeza está suficientemente fija en la pelvis, la mujer puede elegir la posición que ella prefiera. Es frecuente cambiar de postura, ya que a lo largo del parto ninguna postura resulta cómoda durante un largo período de tiempo.

3.3. EXAMEN VAGINAL
Esta es una de las acciones diagnósticas esenciales en el reconocimiento del comienzo y progreso del parto. Sólo debe ser realizada por personal experto, con manos limpias, cubiertas por guantes estériles. El número de exámenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de dilatación generalmente una vez cada cuatro horas es suficiente, tal como se prescribe en el manual para el uso del partograma (OMS 1993). Si el parto progresa con rapidez, las matronas expertas pueden incluso limitar el número de exámenes a uno. Idealmente, ese sería el examen necesario para establecer la fase activa del parto, es decir, para confirmar el hecho de que existe dilatación cervical (el criterio más objetivo de un parto activo).

Otra práctica en el manejo del parto es llevar a cabo un examen vaginal únicamente cuando existe una necesidad para ello, por ejemplo cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones decrece, cuando hay signos de que la mujer quiere pujar o antes de la administración de analgésicos.

Se podría hacer algún comentario sobre cada una de las propuestas anteriormente mencionadas, pero considerando nuestro teorema: en un parto normal debe existir una buena razón para interferir con el proceso natural, puede que los dos últimos procedimientos sean más apropiados que el primero. Aún quedan algunas cuestiones, ya que no hay una clara evidencia que apoye ninguna táctica específica. Quizás sean necesarias unas directrices más estrictas en aquellos países en que las personas que asisten el parto tengan una formación limitada y estén aisladas, con grandes distancias a los centros especializados. Estas directrices serían, pues, específicas para cada país.

En las escuelas de matronas el examen vaginal llevado a cabo por un estudiante a veces tendrá que ser repetido y confirmado por el supervisor. Esto sólo puede hacerse bajo el consentimiento de la mujer. Bajo ninguna circunstancia debe una mujer ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos exámenes vaginales por las matronas o estudiantes.

En el pasado el examen rectal se creía que evitaba la contaminación de la vagina. Esta práctica no es recomendable. Estudios comparativos entre exámenes vaginales y rectales mostraron una incidencia similar de infección puerperal con ambos procedimientos (Crowther et al 1989). La preferencia de las mujeres por los exámenes vaginales sobre los rectales se demostró claramente en un estudio clínico aleatorio (Murphy et al 1986).

3.4. SEGUIMIENTO DEL PROGRESO DEL PARTO
La evaluación del progreso del parto se hace observando a la mujer; su aspecto, conducta, contracciones y el descenso de la cabeza fetal. La medida más exacta es la dilatación del cérvix. Una desviación sobre el índice de dilatación normal debería ser un indicativo para revisar los planes del parto. En el método del partograma de la OMS (OMS 1993), la línea de alerta se pasa si la dilatación es inferior a 1 cm por hora. Si la mujer se encuentra en un centro de salud, ésta es una de las causas para trasladarla a un hospital. La línea de acción se pasa si el retraso en el progreso continúa durante más de cuatro horas. En tal caso, se realizará un examen exhaustivo de la causa de la demora, y se tomará una decisión sobre la forma apropiada en que deberá progresar el parto. Aunque estas reglas estrictas no son seguidas en todos los países, constituyen unas guías útiles, especialmente en aquellas situaciones donde las distancias a un centro de referencia son grandes y las matronas o el personal sanitario se encuentran solos. Estudios realizados sobre el efecto del uso del partograma demostraron que más de la quinta parte de los gráficos de las primíparas cruzaron la línea de alerta, y un 10-11% cruzaron la línea de acción (Philpott y Castle 1972, OMS l994). En América Latina se usa un partograma diferente, diferenciando entre nulíparas o multíparas, membranas intactas o rotas, y posición de pie o tumbada (Schwarcz et al 1987-1995).

La relación entre un parto prolongado y un resultado materno y fetal adverso es la razón por la cual es tan importante monitorizar el progreso del parto con exactitud. Un progreso lento debería ser una razón para evaluar más que para intervenir. Una desproporción cefalopélvica deberá ser considerada cuando el progreso es lento. La pelvimetría intraparto con rayos X no ha demostrado eficacia alguna. Los ensayos disponibles sobre pelvimetría con rayos X demostraron un incremento de cesáreas, pero ninguna ventaja en términos de reducción de la morbilidad neonatal (Parsons y Spellacy 1985). La pelvimetría de rayos X durante el embarazo y parto incrementa la incidencia de leucemias en la infancia y debería ser abolida (Stewart et al 1956, MacMahon 1962). En manos expertas, la pelvimetría manual puede llegar a ser útil. Si las membranas están intactas el progreso lento durante el parto generalmente no se debe a una desproporción. En tal caso, esperar debería ser la opción a elegir (Alberts et al 1996). No hay estudios de investigación sólidos sobre la opción de esperar frente al tratamiento activo en caso de una evolución lenta sin señales de desproporción; por ello, no se pueden sacar conclusiones definitivas. Cuando las membranas están rotas, un progreso lento es más probable que sea consecuencia de problemas mecánicos. El tratamiento de partos fuera de la normalidad no es el propósito de este informe.

3.5. PREVENCIÓN DEL PARTO PROLONGADO
Diversas medidas se han propuesto para prevenir el retraso en el progreso del parto. A veces, estas acciones se realizan mucho antes de alcanzar la línea de alerta o de acción del partograma. Las intervenciones más comunes son la amniotomía y las infusiones de oxitocina tempranas, o una combinación de ambas. La amniotomía temprana interfiere con el proceso fisiológico de la ruptura de las membranas fetales. Bajo condiciones normales, las membranas se mantienen intactas hasta alcanzar la dilatación completa en el 75% de los casos (Schwarcz et al 1995). La amniotomía antes de la dilatación completa se utiliza frecuentemente como un método para acelerar el parto.

3.5.1. AMNIOTOMÍA TEMPRANA
Esta intervención se ha venido recomendando como un procedimiento de rutina una hora después de la admisión de la mujer de parto (O’Driscoll et al 1973). En un estudio controlado se demostró un considerable incremento de las desaceleraciones de tipo I de la frecuencia cardíaca fetal después de practicar una amniotomía temprana (Schwarcz et al 1973). Diversos estudios han sugerido que una amniotomía temprana supone una reducción en la duración del parto de entre 60 y 120 minutos, sin efectos sobre el uso de analgesia ni los índices de partos instrumentales o cesáreas. Estos estudios no confirman que la amniotomía temprana tenga un efecto favorable o desfavorable en la condición del neonato (Fraser et al 1991, 1993, Barrett et al 1992). No es posible concluir que una amniotomía temprana tenga una clara ventaja sobre el manejo expectante o viceversa. Por tanto, en el parto normal debería existir una razón válida para interferir con el proceso espontáneo de la ruptura de las membranas.

3.5.2 INFUSIÓN INTRAVENOSA DE OXITOCINA
Es utilizada frecuentemente para acelerar el parto después de la ruptura de las membranas, ya sea de forma espontánea o provocada. La combinación de la oxitocina con la amniotomía temprana se denomina frecuentemente manejo activo del parto, y se realizó por primera vez en Irlanda (O’Driscoll et al 1973, O’Driscoll y Meagher 1986). Esta técnica, con ligeras modificaciones, ha sido adoptada en todo el mundo. De acuerdo con los protocolos acerca del manejo activo del parto, una vez que se ha realizado la amniotomía se deben realizar exámenes vaginales cada hora, y se debe administrar una infusión de oxitocina si la dilatación cervical es menor de 1 cm por hora. Esta práctica ha sido investigada en numerosos estudios aleatorios (Read et al 1981, Hemmiki et al 1985, Bidgood y Steer 1987, Cohen et al 1987, López-Zeno et al 1992). De los tres estudios sobre la duración del parto después de la estimulación con oxitocina comparado con grupos control, sólo uno demostró una duración menor del parto cuando se utiliza oxitocina. En uno de estos estudios, la mujer del grupo control fue animada a moverse, levantarse o sentarse y se demostró que la duración del parto en este grupo control fue ligeramente menor que en el grupo estimulado con oxitocina. Tampoco se observó ningún cambio significativo en los índices de Apgar de los dos grupos (Hemminki et al 1985). La mayoría de las mujeres recalcaron la incomodidad del proceso de la estimulación. Más del 80% sintieron que la oxitocina había aumentado el dolor. La mitad de las mujeres en el grupo control que podían moverse, dijeron que la movilidad había hecho disminuir el dolor, mientras que un 24% no notaron ninguna diferencia.

En conclusión, acorde con los datos disponibles no está claro que el uso de la oxitocina para acelerar el parto ofrezca ninguna ventaja a la mujer ni a sus hijos. Por supuesto, esto no significa que la oxitocina sea inútil en la terapia de un parto prolongado. Sin embargo, no existe evidencia alguna de que la prevención de un parto prolongado por el uso indiscriminado de la oxitocina en un parto normal sea beneficiosa. Sería justo preguntarse si un parto acelerado por una infusión de oxitocina puede ser considerado como normal. En muchos lugares, las infusiones de oxitocina son únicamente administradas en el hospital bajo la supervisión del obstetra. Esta es una precaución razonable, dada la naturaleza imprevisible de un parto manejado artificialmente. Como regla general la oxitocina solamente debiera ser usada para acelerar partos en lugares donde exista un acceso inmediato a una cesárea si fuera necesaria. La necesidad de acelerar un parto se considera una indicación suficiente para trasladar a la mujer a centros donde existan facilidades obstétricas. Además, el seguimiento fetal subsiguiente ha de ser realizado con monitorización electrónica. La experiencia en Dublín durante un estudio aleatorio de la monitorización del ritmo cardíaco del feto intaparto, también apunta en esta dirección: en el grupo monitorizado con auscultación, el número de crisis neonatales aumentó, pero la mayoría de estos niños eran de madres a las que se les había administrado oxitocina durante el parto (Macdonald et al 1985). Véase también 2.7. La estimulación con oxitocina es una intervención importante y sólo debe aplicarse por una buena razón. Lo mismo se ha de aplicar a las técnicas más modernas de estimulación e inducción, como es el uso de las prostaglandinas.

3.5.3. ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR DE OXITOCINA
El uso intramuscular de cualquier oxitócico antes del nacimiento del niño es generalmente considerado como peligroso, porque la dosis no puede adaptarse al nivel de la actividad uterina. Se puede producir hiperestimulación siendo peligrosa para el feto. Así mismo, esta práctica se ha relacionado con un incremento de la incidencia de ruptura de útero, con las correspondientes graves secuelas (Kone 1993, Zheng 1994).

Pero aún así la administración intramuscular de oxitocina se sigue practicando, a veces ante la petición de la gestante o su familia esperando un parto más rápido. En algunos países en desarrollo este fármaco puede ser obtenido en el mercado. Esta práctica dañina debería ser abandonada. Lo mismo se puede decir de la administración de otros oxitócicos, como las prostaglandinas.