Mitos modernos sobre el frenillo lingual: Continúa la innecesaria controversia

Hace 23 años, mientras investigaba el impacto del frenillo sobre la lactancia materna y desarrollaba la herramienta de evaluación para la función del frenillo lingual (conocida en inglés como Assessment Tool For Lingual Frenulum Function), la actitud más problemática a la que me tenía que enfrentar era la resistencia a creer que el frenillo lingual pudiera causar un problema de lactancia materna. Esta resistencia era debida, únicamente, a la falta de conocimiento sobre la fisiología de la succión del bebé. Por aquel entonces, conocí a alguien que se resistía a la idea por ego: “Not invented here”, un síndrome consistente en rechazar de inmediato una idea que no se le ha ocurrido a uno, cuando uno cree que sus ideas son siempre mejores que las de los demás. Pero esa era la excepción y no la regla. Por tanto, el desafío para aquellos que entendíamos cómo el frenillo afectaba a la succión del bebé era enseñar, enseñar y seguir enseñando.

Hoy en día, la controversia sobre varios aspectos del frenillo lingual está fuertemente ligada a esa resistencia del ego. Parece como si todos los profesionales médicos del mundo tuvieran algo que decir sobre el frenillo, independientemente de su nivel de experiencia en el tema. E incorporando además los conceptos de frenillo “labial” y “bucal” y, para complicarlo aún más, esa cosa llamada “Tejido Oral Anclado”, no hacen sino aumentar la confusión tanto a padres como a sanitarios. ¿Nos es de ayuda este laberinto de información y desinformación a la hora de tratar a bebés con un frenillo lingual real?

Una dialéctica entre personas inteligentes que no tengan otro interés personal a parte de ayudar a los demás sigue siendo útil. Una pelea pura y dura entre varias facciones de personas que lanzan dogmas repletos de opiniones pésimamente informadas no lo es. Estoy totalmente a favor de ayudar a las mamás y a los bebés, pero concretamente quiero ayudarlas a manejar evidencia sólida para que puedan recibir la ayuda adecuada, en el momento adecuado, por parte del profesional adecuado.

Voto porque regresemos a la anatomía y a la fisiología y al uso de la evidencia para respaldar lo que hacemos como profesionales y como padres que nos enfrentamos a decidir si someter a nuestros bebés a una cirugía. Comencemos con lo que sabemos sobre el frenillo lingual.

Los hechos:

Hecho 1: El frenillo lingual existe. Incluso tiene su propio gen que lo codifica.

Hecho 2: Se manifiesta con varios síndromes que, de por sí, son relativamente raros.

Hecho 3: Es hereditario.

Hecho 4: Durante mucho tiempo ha tenido una definición clara: restricción de la movilidad de la lengua debida a un frenillo lingual tirante y/o corto.

Hecho 5: Es una anomalía congénita. Independientemente de si el frenillo es genético o epigenético, es evidente que se produce durante el desarrollo embrionario.

Hecho 6: Debido a que el frenillo lingual, por definición, está alterando la movilidad de la lengua por una anomalía congénita, puede causar déficits en todas las funciones que requieren una movilidad óptima de la lengua, ya sea lactancia al pecho, lactancia con biberón, masticación, protección de las vías respiratorias, higiene dental o la pronunciación de sonidos. Se sabe que todo esto sucede en algún grado concreto, pero se necesita investigar más antes de lograr una comprensión sólida. Solo entonces podremos afinar nuestro enfoque terapéutico.

Hecho 7: La incidencia del frenillo lingual no se planteó como hipótesis hasta muy tarde. Un estudio realizado en Australia ha demostrado que la incidencia ronda el 5% de todas las personas. Se necesita más investigación para saber la cifra exacta. El problema con las cifras de prevalencia antiguamente era que no se usaban evaluaciones estandarizadas. El Dr. Todd, sin embargo, usó una herramienta de evaluación estandarizada y basada en la evidencia durante tres años consecutivos en una gran muestra de bebés. Pudo presentar como resultado lo que parece ser una estadística de incidencia muy sólida. Hay que tener en cuenta que la madre naturaleza no genera un aumento catastrófico en la incidencia de anomalías congénitas a menos que esté en juego alguna influencia epigenética relevante. Afirmar que hay un aumento en la incidencia en una proporción de 20-50% es un claro malentendido de cómo las influencias epigenéticas funcionan epidemiológicamente.

Hecho 8: La frenotomía con tijeras realizada por médicos experimentados tiene poco o ningún riesgo. (No existen tales datos para la frenectomía con láser, electrocauterio o bisturí).

Hecho 9: La lactancia materna mejora después de la frenotomía / frenectomía siempre que, como resultado, la función de la lengua se normalice. No todos los bebés mostrarán tal mejora. Anecdóticamente, muchos bebés necesitarán más terapia para restaurar la correcta función de la lengua después de la cirugía.

Hecho 10: Cualquier tejido conectivo del cuerpo (frenillo incluido) puede encontrarse tirante y perjudicar la función óptima. En qué punto esa rigidez puede afectar a la función de manera tan severa que ninguna compensación pueda anular la restricción es una pregunta importante que deben hacerse los investigadores.

Ahora, ¿por qué pongo en relieve el hecho 10? Porque en los últimos diez años han surgido dos teorías interesantes. Una teoría propone que el frenillo del labio superior puede causar problemas de lactancia materna. Se publicó un caso clínico detallando la forma en que el frenillo labial provocó un problema. Recientemente, se ha publicado un artículo que detalla una teoría que propone un esquema de clasificación, para ayudar a las personas a determinar la presencia de un frenillo que tenga un impacto negativo en la lactancia materna. Por desgracia para el ponente, el sistema de clasificación propuesto no pasó por el proceso de validación, por lo que no se puede decir aún que el tipo de frenillo labial que podría causar un problema de lactancia materna sea identificable con precisión.

Centrémonos en la afirmación de que un frenillo labial tirante y prominente causa problemas de lactancia materna. Podemos guiarnos mediante la anatomía, la fisiología y el desarrollo. Primero, la encía superior va cambiando con el crecimiento. Un frenillo que parece restrictivo en la primera infancia puede cambiar sustancialmente a medida que el bebé crece. Segundo, amamantar no requiere que los labios se cierren, solo la eversión labial. Tercero, la afirmación de que la caries dental es causada por un frenillo labial debe probarse. La leche materna no se acumula en la boca. La posición del pezón en la boca y la manera en que la leche se desplaza a la faringe en la deglución no lo permiten. Tanto la acción peristáltica de la lengua como la diferencia de presión creada por los movimientos de la lengua empujan y arrastran rápidamente la leche a su destino final.

Cuarto, los labios siguen a la lengua. Si la lengua se retrae, los labios se vuelven hacia adentro, hacia la línea de la encía, y, cuando la lengua se desvía, los labios también se desvían. Este es un reflejo del desarrollo que permanece activo durante toda la vida. Cualquiera que haya dado un beso con lengua sabe que es así. La posición de la lengua desempeña un papel tan destacado en el posicionamiento de los labios que muchos tipos de problemas estructurales adquiridos, como la tortícolis, pueden hacer que la lengua se retraiga, tirando de los labios. A la luz de mi experiencia, esto puede confundirse con lo que los teóricos llaman frenillo labial.

El año pasado vi a un bebé así en mi clínica. Había sido erróneamente diagnosticada de frenillo lingual y FLS (Frenillo Labial Superior). En realidad tenía un tono bajo en las mejillas y un tono demasiado activo y tenso en los labios. Uno de mis compañeros realizó una terapia corporal muy efectiva para reducir el tono del labio y permitir su control. Le llevó tres minutos corregir el problema, sin costo para la madre y librando a la bebé de una cirugía innecesaria.

Esto nos lleva al siguiente punto. Sin una definición válida de frenillo labial superior (una basada en evidencias sólidas sobre cómo el frenillo labial afecta a la movilidad labial de una manera ESPECÍFICA que realmente perjudica a la lactancia materna), no podemos hacer una correcta evaluación. Primero deben establecerse las características exactas de un fenómeno, antes de poder generar herramientas de evaluación que ayuden al médico a dar con el diagnóstico adecuado. Ese trabajo no se ha realizado.

En lo que respecta a la teoría del frenillo labial superior, hemos vendido la piel del oso antes de cazarlo. Como resultado, ¿cuántos bebés han sufrido las consecuencias?

¿Eso significa que el Frenillo Labial Superior no existe? Teóricamente podría existir, porque cualquier tejido conectivo corporal podría, por estrechez, afectar negativamente a la función. ¿Un frenillo labial tirante y prominente afecta negativamente a la lactancia materna? Solo podrán confirmarlo o desmentirlo las próximas investigaciones. Hasta que la evidencia demuestre la verdad, la ética dicta que los médicos sean conservadores respeto a su enfoque clínico.

Hablemos de la segunda teoría: la del frenillo posterior submucoso. Me han acusado a menudo de no creer en el frenillo posterior ¿¡Qué tiene que ver la creencia aquí!? Cualquier médico que ejerza según sus creencias está eludiendo su deber profesional y ético.

Mi enfoque clínico en relación a la teoría del frenillo submucoso es conservador. Que yo sepa, nunca se ha realizado ninguna investigación que demuestre que un tejido restrictivo grueso y brillante bajo la mucosa en la base de la lengua es realmente un frenillo. Mi experiencia como terapeuta estructural, y la experiencia de muchos otros terapeutas, me ha demostrado que este tipo de restricción de la lengua y/o boca se resuelve con una terapia corporal simple, y que la causa real de este tipo de restricción es un patrón de tensión adquirido en el tejido blando, debido a eventos intrauterinos o perinatales.

Una vez más, la anatomía puede darnos luz. Ese cordón de tejido tirante y brillante submucoso en la base de la lengua puede ser el tabique del músculo geniogloso, la aponeurosis dura (un tipo de fascia) que conecta las dos mitades del músculo geniogloso y ayuda a estabilizar la lengua en el boca. El tabique se adhiere tanto al interior de la mandíbula en la mentis como al hueso hioides en la parte superior de la garganta y confluye con el ligamento hioepiglótico. El tabique se puede visualizar fácilmente cuando presionamos hacia atrás con dos dedos, contra la base de la lengua. Algunos médicos afirman que esta maniobra ofrece un diagnóstico preciso de "frenillo lingual submucoso", pero puede que evidencie el tabique del músculo geniogloso. Hay que saber lo que estamos viendo para evitar fallar en el diagnóstico.

En última instancia, lo que parece obviarse en el argumento sobre la existencia o no del frenillo submucoso es que las teorías deben ser probadas. La prueba (o su refutación) es una responsabilidad de todos. Es completamente legítimo permanecer escéptico hasta que se tengan más datos, especialmente cuando la "cura" sugerida implica cortar a un bebé. Yo me mantengo escéptica. Debido a la escasez de la evidencia para este fenómeno, que puede ser, o no, la anomalía congénita que llamamos frenillo lingual, junto con mi propia experiencia trabajando en terapia corporal con estos bebés, prefiero ver los toros desde la barrera.

Ahora pasemos a los mitos:

Mito 1: La incidencia del frenillo lingual está aumentando. Nadie, en ninguna parte, puede afirmar esto. No tuvimos estadísticas de incidencia precisas antes del estudio de Todd, en 2014. Puede que la incidencia esté basada en la población, pero deben realizarse estudios epidemiológicos para afirmar esto como un hecho.

Mito 2: Todos los bebés que tienen frenillo lingual, tienen frenillo sublabial. ¿Cómo va a ser cierto esto? No tenemos ni idea de qué es realmente un frenillo labial, ni ninguna herramienta diagnóstica válida y fiable para comenzar a discernir quién puede tener un problema y quién no.

Mito 3: La frenectomía con láser es mejor que la frenotomía con tijeras. Ninguna evidencia lo demuestra. Cada uno sugiere lo que más le beneficia.

Mito 4: Todos los bebés con frenillo lingual necesitan una frenotomía profunda. Es posible que algunos bebés logren un rango óptimo de movimiento de lengua con un corte más superficial. Es necesaria más evidencia para hacer tal afirmación.

Mito 5: La frenectomía LÁSER es completamente segura. Los LÁSER son, por cierto, muy peligrosos y pueden causar daños importantes cuando los usa un sanitario sin experiencia. Existe una normativa de seguridad para que los profesionales puedan usar un equipo LÁSER sin riesgo para sí mismos ni sus pacientes. Hay varios tipos diferentes de LÁSER y algunos son más adecuados para la cirugía en tejidos blandos. La utilización del LÁSER de forma incorrecta puede dañar el tejido colateral y crear tejido cicatrizal excesivo que puede causar un nuevo acoplamiento. Actualmente, no es necesario que un dentista o médico reciba formación para el uso de LÁSER en cirugía con bebés.

Mito 6: El tejido cicatricial de la herida debe deshacerse varias veces al día para evitar la formación excesiva de tejido cicatricial. Según la investigación reciente, el frenillo es un tendón, un tipo de fascia. Romper el tejido cicatricial en el lecho fascial de la herida hace que los miofibroblastos formen una red densa de colágeno (formación excesiva de tejido cicatricial). Algo leve es mejor, tanto fisiológica como psicológicamente. Es una pena causarle un daño al bebé por culpa de un manejo postquirúrgico demasiado agresivo. Y ahora que lo pienso, no hay evidencia sólida de que el tratamiento posquirúrgico evite el reenganche. Se han realizado dos estudios, uno de ellos extremadamente imperfecto.

Mito 7: Hay un frenillo posterior detrás de cada frenillo anterior. Histológicamente esto no es verdad. Esta alegre declaración es engañosa, si su propósito es alentar a los cirujanos a eliminar suficiente tejido para movilizar adecuadamente la lengua. Es mucho más claro decir que, en algunos bebés, se debe eliminar suficiente tejido (sin cortar el músculo) para restaurar la movilidad óptima de la lengua.

Mito 8: Los frenillos posteriores son más frecuentes que los frenillos anteriores. ¡Ups! La investigación de Todd demuestra que de ninguna manera, que eso no es cierto. ¡Evaluación adecuada, evaluación adecuada, evaluación adecuada y diagnóstico diferencial!

Mito 9: El esquema de clasificación sirve como evaluación adecuada. No, no sirve. Una herramienta de evaluación debe presentar las siguientes características: validez, fiabilidad, sensibilidad y especificidad. En otras palabras, debe diseñarse para el fenómeno que se evalúa y demostrar que lo identifica con precisión, debe ser precisa evaluación tras evaluación, y evaluador tras evaluador, casi el 100% de las veces. Una herramienta que identifica erróneamente a alguien que no tiene un problema como que si lo tuviera, y viceversa, no es lo suficientemente precisa.

Mito 10: Cualquier consultora de lactancia sabe cómo evaluar el frenillo correctamente. Como en cualquier profesión, las consultoras de lactancia deben estar formadas para evaluar adecuadamente cualquier fenómeno dado. De la misma forma, no todos los médicos, dentistas o logopedas han sido formados para evaluar el frenillo lingual. Les corresponde a los padres preguntar al profesional si tiene la formación necesaria para evaluar un frenillo mediante una herramienta de evaluación basada en la evidencia.

Por alguna razón, el frenillo lingual se ha convertido en un símbolo de dogma y controversia. Estamos empezando a comprender esta anomalía congénita. (¡No permitas que nadie te diga lo contrario!) Eso significa que, entonces, nadie tiene un conocimiento profundo. Solo el tiempo y la investigación nos dirá qué es cierto y qué no acerca de este fenómeno. Hasta entonces, debemos ejercer un saludable escepticismo, continuar haciéndonos preguntas difíciles, participar en una dialéctica respetuosa y errar por el lado de la precaución. Nuestros delicados bebés dependen de nosotros para librarlos de cualquier daño innecesario, y eso incluye postergar la cirugía si no existe evidencia para someterlos a ella.

Nuestros egos deben aprender a soportar la tensión del no saber.